(2)DSA检查方法：阻断患侧小腿浅静脉，先足背静脉穿刺留置针后推注造影剂，根据深静脉显影情况选择深静脉穿刺入路血管，常用穿刺入路为胭静脉及胫前静脉，选择5F鞘管，造影剂(碘海醇300 mg／ml)注射速度8~10 ml／s，总量30~40 ml，造影范围从腘静脉至下腔静脉L2水平，髂静脉造影时需转换不同投照角度，结果见图4，5。
(3)彩超检查方法：设备为超声多普勒诊断仪，使用10～12 MHz探头，由1名副主任医师操作，1名主治医师协助诊断。
三、统计学分析
运用SPSS 22.0统计软件行统计分析，以DSA诊断结果为金标准，分别计算CTV、彩超诊断的灵敏度与特异度，行Kappa一致性检验，并根据DSA诊断的真阳性及真阴性例数，分别建立配对四格表行x2检验，比较CTV与彩超在灵敏度及特异度方面是否存在差异，以P<0.05为差异有统计学意义，Kappa值t≥0.75为一致性较好。
结果
DSA诊断阳性者95例，阴性者73例，与DSA相比，CTV诊断的灵敏度与特异度分别为87.4％、94.5％，阳性似然比为15.89，阴性似然比为0.13，约登指数为0.819，彩超诊断的灵敏度与特异度分别为64.2％、98.6％，阳性似然比为45.86，阴性似然比为0.36，约登指数为0.628，CTV与彩超相比，灵敏度方面差异较大，差异有统计学意义(P<0.05，95％可信区间为0.764～14.257)，特异度则无显著差异(P=0.375，95％可信区间为0.943~0.986)，CTV及彩超诊断结果分别与DSA进行一致性检验，Kappa值分别为0.809(P<0.05，95％可信区间为0.714～0.893)，0.597(P<0.05，95％可信区间为0.464~0.717)。见表1～3。
讨论
慢性下肢静脉疾病是血管外科的常见疾病。有报道提示[5-6]在女性与男性中患病率分别达到25％~33％及10％～40％，其中7％的患者并发皮肤病。晚期约1％患者发展为难治性溃疡，每年该疾病的诊疗费用大约占到了医疗总支出的1％。髂静脉狭窄或闭塞是导致CVD发生、发展的重要因素，有报道称33％～50％的深静脉血栓患者在1～2年内最终会发展为深静脉血栓后遗症[7]，80％～90％存在髂静脉受压，其中约25％可能存在中重度髂静脉狭窄[8]，外科手术可缓解症状，但无法解决下肢静脉流出道梗阻问题，从而导致术后复发及溃疡长期不愈合。临床观察证实在外科手术前运用介入手段对病变段静脉进行妥善处理是安全有效的[9-10]，但如何有效地运用影像学检查对疾病做出精确诊断，以帮助临床医师制订治疗策略，相关报道较少。
DSA一直被视为诊断下肢静脉疾病的金标准[11]，它的优势在于：(1)能清晰显示血管狭窄范围及程度；(2)能反映血流情况、瓣膜形态；(3)能直接进行介人治疗。但DSA仍有费用高、有创、无法显示病变周围解剖结构等缺点。彩超能侦测血管壁形态及血流信息，但会受到诸如受检者的体型、仪器设置的影响，而且难以清晰显示深静脉的解剖结构特点。尤其是髂静脉。因为它位于膀胱、肠管及脂肪组织的后方[12]。超声诊断髂静脉狭窄更依赖于检查者的经验与技能，选择合适的探头、进行精准的解剖定位、反复摸索适宜的频率与增益都可帮助提高诊断的准确率。血管腔内超声可清晰显示血管壁结构、厚度及形状，精确测量血管腔径[8]，但为侵人性检查，操作复杂，基层医院难以普及。
CTV在诊断下肢静脉病变的应用价值越来越受到重视，本研究中，我们使用了与间接法CTV相比在成像质量与疾病检出率方面更具有优势的直接法CTV技术[13]。为了通过获得最佳静脉成像效果，通过反复试验，我们将启动扫描时间定为45 S，并且由于患侧静脉压力较高，造影剂通过两侧肢体时存在一定的时间差。所以我们采取不同的注药时间以获得良好的同时显像。通过实际操作与观察，我们将直接法CTV的优缺点总结如下：优点：造影剂用量少，操作时间短，可立体地显示静脉与周围组织结构的解剖关系，能精确测量病变段血管，无操作者依赖性，通过窗技术合理观察表浅及纵深静脉，有效地避免了骨骼与肌肉的重叠影响；缺点：为静态成像，无法显示血流信息，无法侦测瓣膜功能。本研究中，我们发现CTV在诊断髂静脉狭窄或闭塞性疾病时具有理想的灵敏度与特异度，与DSA无显著差异，并且在灵敏度方面优于彩超。
当然，任何检查方法都存在利弊，CTV应用的临床价值在于甄别有无髂静脉病变以及病变的范围及程度，帮助临床医师做出决策，如CTV发现髂静脉存在严重狭窄，应在手术前进行造影检查，必要时做相应的腔内治疗，比如髂静脉支架植入治疗，以改善静脉流出道，但在临床工作中，我们发现髂静脉狭窄的患病率并未达到很高的程度，因此如何选择适当的患者进行CTV检查便成了一项严峻的挑战，我们的建议是：彩超作为常规的初步检查手段，结果若为阳性，应结合患者自身情况，进一步仔细评估手术风险及收益，拟行手术治疗时，术前应进行CTV检查帮助制订手术策略，确定手术方案；彩超结果若为阴性，根据我们的经验，应结合患者具体情况进行抉择，有以下情形者应进行CTV检查：双下肢粗细差距明显(膝上或膝下周径差>3 cm)者，年龄低于30岁且既往无深静脉血栓病史病因不明确者，下肢静脉性溃疡反复发作者，既往有髂股静脉段血栓栓塞病史者。总之，在CTV诊断髂静脉病变的适应证方面尚无统一标准，还有待进一步的探索与研究。
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文章来源：温志国,杜丽苹,刘晋洋, 等.CTV在诊断髂静脉狭窄或闭塞中的应用价值分析[J].中华普通外科杂志,2018,33(11):947-950.返回搜狐，查看更多